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Approfondimenti & Aggiornamenti

Pap-test in fase liquida o Pap-test tradizionale su striscio?

Il padre del Pap-test, George Papanicolau nasce in Grecia nel 1883, nel 1943 pubblica la monografia “Diagnosis of Uterine Cancers by Vaginal Smears”, nel 1956 pubblica il trattato fondamentale “Atlas of Exfoliative Cytology”.

Grazie ai programmi di screening e diagnosi precoce basati sul Pap test l’incidenza dei carcinomi invasivi della cervice si è ridotta notevolmente nel corso degli ultimi 40 anni.

Infatti, un ampio studio che ha raccolto i dati (più di 1,8 milioni di donne) di otto programmi di screening per il Carcinoma della cervice uterina condotti in Europa e Canada ha dimostrato che, con un Pap test ogni 3 anni a partire dai 25 ai 64 anni, il Carcinoma Invasivo della cervice si è ridotto del 90,8%. (Wingo PA, Tong T, Bolden S. Cancer statistics, 1995. CA Cancer J Clin 1995;45:8-30.Ries LAG, Miller BA, Hankey BF, et al, eds. SEER cancer statistics review, 1973-1991: Bethesda: National Cancer Institute, 1994. (NIH Publication no. 94-2789.) 

Il Pap –test è un esame semplice, veloce, indolore che consiste nel prelevare sul collo dell’utero, con una spatolina e/o uno spazzolino, le cellule sfaldatesi dalla mucosa che vengono strisciate e fissate su un vetrino ed analizzate in laboratorio al microscopio dal citologo. Attraverso l’esame citologico si può evidenziare l’eventuale presenza di cellule alterate che possono trasformarsi nel giro di anni in cancro invasivo.
La loro individuazione precoce permette di effettuare una serie di misure, per impedire che la malattia si verifichi.

Benché sia accertato il ruolo del Pap-test nel modificare significativamente la storia naturale del Carcinoma della Cervice Uterina (riduzione della morbilità e della mortalità), alla fine degli anni ’80 alcuni studi misero in dubbio, a causa di limiti tecnico-metodologici, che vi fossero sufficienti basi scientifiche sulla sua efficacia nell’eradicare completamente il Carcinoma Cervicale (Koss LG , The Papanicolau test for Cervical Cancer detection: A triumph and a tragedy. JAMA 1989).

Infatti, ancora oggi, con la tecnica tradizionale può accadere che sino al 60/80% delle cellule prelevate durante il Pap test restino attaccate allo strumento di prelievo (bassa riproducibilità) e che il 20% delle donne sottoposte a Pap test nei 3-5 anni precedenti alla diagnosi della malattia abbiano avuto un Pap-test negativo (Falsi negativi soprattutto verso le lesioni preneoplastiche CIN 2-3). Inoltre, spesso il citologo ha difficoltà a formulare una diagnosi per la presenza di cellule infiammatorie, di significato non patologico, che oscurano lo striscio.

Per ovviare a tutti questi inconvenienti e aumentare la riproducibilità sono stati apportati alcuni sostanziali miglioramenti al metodo di screening cervico-vaginale, e segnatamente:

A) Sistema Bethesda 2006-2014 per migliorare la standardizzazione del sistema di refertazione del Pap-test;

B) Un nuovo metodo di esecuzione del Pap-test chiamato “Pap test in fase liquida”o “Pap-test su strato sottile” che, oltre ai numerosi vantaggi rispetto alla metodica tradizionale (che sono elencati in una tabella più avanti), migliora la rappresentatività del preparato e la qualità dell’analisi citologica.

La citologia in fase liquida (Liquid Based Citology, LBC) o su strato sottile (Thin Layer) si avvale di due sistemi:

  1. ThinPrep (Hologic)
  2. SurePath (Becton Dickinson)

entrambi approvati dalla FDA ( American Food and Drug Administration).

La LBC è una novità rispetto alla citologia convenzionale, infatti prevede che le cellule campionate, anziché venire strisciate su di un vetrino, vengano trasferite in un apposito flaconcino, contenente una soluzione che consente di conservarle per lungo tempo, mantenendone inalterate le loro caratteristiche.
Il contenitore viene poi inviato al laboratorio, dove le cellule vengono separate meccanicamente dal materiale non necessario. Successivamente questo campione rappresentativo di cellule viene trasferito sul vetrino che risulta essere pulito, cioè privo di materiale interferente (muco, sangue e detriti non diagnostici).

A parità di sensibilità con il Pap-test tradizionale e di efficacia nel prevenire i tumori invasivi (Guglielmo Ronco et al. EpidemiolPrev2012;36(5)suppl2:e1-33), in accordo con lo studio di Gibb RK (The Impact of Liquid-BasedCytology in Decreasing the Incidence of CervicalCancerRevObstetGynecol 2011), l’uso della citologia in fase liquida presenta un certo numero di vantaggi:

  • Maggiore numero di cellule epiteliali prelevate vengono trasferite sul vetrino
  • Più efficace nell’identificare le lesioni squamose (vedi Tabella*)
  • un incremento statisticamente significativo nell’individuazione delle lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (+59,7% per HSIL)
  • un aumento della sensibilità diagnostica, soprattutto nelle alterazioni cellulari borderline (100% vs 95%) e nelle LSIL (85,1% vs 61,7%)
  • Riduzione inadeguati di 0,3% (riduzione muco, elementi infiammatori; eliminazione artefatti da stress meccanico )
  • Possibilità di lettura automatizzata; riduzione dei tempi di lettura
  • Migliore standardizzazione
  • Possibilità di utilizzare il materiale cellulare residuo per altri test molecolari aggiuntivi come la ricerca di DNA o RNA di HPV (THIN Prep assicura una stabilità fino a 30 giorni del campione), evitando in questo modo che la paziente debba sottoporsi ad un secondo prelievo.

*The CAP Laboratory Survey: Median Reporting Rates (50th Percentile) for Conventional Papanicolaou (Pap), SurePath Pap, and ThinPrep Pap Cytologic Preparations Across the Major Clinical Cytologic Categories

 ConventionalSurePath PapPap ThinPrep
ASC-US2.44.1*4.9*
LSIL1.32.5*3.0*
HSIL0.30.30.6†
UNSATS1.00.3‡1.1
The Impact of Liquid-Based Cytology in Decreasing the Incidence of Cervical Cancer Gibb RK, Rev Obstet Gynecol 2011

Ulteriori potenzialità del Pap test fase liquida

Oltre all’aumento della sensibilità diagnostica, un grande vantaggio apportato dalla citologia in fase liquida è la possibilità di utilizzare il materiale cellulare residuo per eseguire test aggiuntivi come l’esame immunocitochimico per la rivelazione dell’iperespressione della proteina p16 e del Ki-67, della proteina capsidica HPV 16 L1, i saggi molecolari per la ricerca di DNA virale HPV e dei trascritti virali dei geni E6 ed E7 su mRNA; ricerca di Chlamydia, Micoplasma, Ureaplasma, Herpes virus.

Relazione tra HPV e lesioni displastiche /neoplastiche cervicali : Nuove strategie terapeutiche e di screening.

A seguito della scoperta del ruolo del Papilloma virus umano (HPV) nella storia naturale del Carcinoma della cervice uterina da parte di Harald zur Hausen (Premio Nobel per la Fisiologia e Medicina 2008) vengono introdotte due novità:

A) la vaccinazione

B) la nuova strategia di screening

Dalla citologia di screening alla citologia di triage:

L’introduzione della nuova strategia di screening comporta, in accordo con il rapporto di Health Tecnology Assessment Italiano del 2012, allo stato attuale, due diversi algoritmi:

a) il mantenimento del Pap test come test primario nella popolazione della fascia d’età 25-34;

b) l’introduzione del test HPV come test primario nella fascia d’età 35-64, con il Pap test posizionato in funzione di triage.